上海国际企业商务咨询服务有限公司

2.如果长期驻在外地工作（1个月以上），需提交聘用公司的书面证明（并加盖公章）后并到各区、县医保办理就医关系转移事宜，在工作地二级以上公立综合性医院进行门诊治疗所发生的费用按上海医保规定（在就医医疗机构开具收据之日起3个月内）至就近的医保中心办理结算手续，凭医保中心出具结算单原件及医疗收据复印件（其他材料同理赔所需材料）来我司进行理赔；

不予理赔范围

1.在不属于医保范围和我司规定的医院就诊；

2.应当属于上海医保范围内统筹部分；

3.本手册规定的其它不予理赔的情形或免责期内发生的费用。

附录：

二十种疾病范围：

◇恶性肿瘤

◇心脏瓣膜手术

◇冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亚急性重症肝炎

◇慢性肝功能衰竭失代偿期

◇脑中风后遗症

◇严重脑损伤

◇终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

◇重大器官移植术或造血干细胞移植术

◇瘫痪

◇严重Ⅲ度烧伤

◇主动脉手术

◇严重帕金森病

◇双目失明

◇严重阿尔茨海默病

◇严重多发性硬化症

◇良性脑肿瘤

◇重型再生障碍性贫血

◇深度昏迷

独生子女保障

适用对象

1.凡以团体形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择子女医疗保障且参保单位已经缴费的员工；

2.符合国家计划生育的婚生子女。

保障范围

凡适用对象的子女的门急诊、住院费用，均属于本办法的保障范围。

子女医疗费用理赔须知

1.就诊范围：中国大陆境内，医保范围内的市、区、县二级（含）以上公立医院（但不包括这些医院的外宾病区、特诊病区病房、特需病区病房和高干病房等同类病区或病房）。急诊或抢救可以到任一家医保指定的公立医院就诊治疗，但复诊时须到当地二级（含）以上医保指定公立医院就诊治疗。

2.持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按医保规定持社（医）保卡和就医记录手册就医，未使用医保者将不予理赔。未参加上海医保者只能理赔上海医保范围的个人自负部分；

3.医疗费给付标准：

1)被保障员工的子女（16周岁以下）因门急诊、住院发生的诊疗费、药品费、治疗费、检查费、化验费、手术材料费，按上海医保范围给付个人自负部分的50％；

2)住院期间少儿基金已支付的费用，不重付复给付；

4.门急诊药量：

急性疾病三天，门诊疾病七天，慢性疾病十四天，超过规定药量费用将不予理赔。

5.理赔所需资料：

◇ 填写《子女医疗理赔申请单》（可至本页置顶处下载）；

◇ 病历卡封面复印件、病史复印件（病史必须清晰记载就诊日期、病情、药名、剂型、药量、服法，并加盖医师章或签全名）；

◇ 医疗费收据原件（医院证明、手写收据或收据复印件无效），收据上收费项目及收费日期必须与病历记录一致；

◇ 化验单、检查报告单复印件；

◇ 出院小结复印件（住院治疗）；

◇ 住院期间费用清单复印件（住院治疗）；

◇ 首次理赔需提交员工结婚证复印件，子女出生证复印件。

6.申请理赔期限：

一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起60天内应申请理赔，特殊情况可适当延长。

7.理赔有效期：

◇ 起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算；

◇ 失效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算；

◇ 保障计划费用由员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。

我司设有30天免责期，在免责期间发生的有关费用，我司将不予理赔。

***每一保险年度内，门急诊、住院医疗费用设封顶限额,具体限额根据客户选择的套餐双方另行约定

不予理赔范围

1.在不属于医保范围和本手册规定的医院就诊，如：各类康复医院、中外合资医院、特需（色）门诊及各类增设服务项目、药方坐堂门诊、各级卫生防疫站等等；

2.外配处方或自行购药；

3.医疗收据原件遗失一律不可理赔，医院证明或收据复印件均无效；

4.自理费用（即为自费项目）不可理赔；

如：挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、给类检查、治疗的特需费、加急费、特需（色）门诊的医疗费（含诊疗费、化验检查费手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车费、空调费、住院费、观察费、护理费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等。

5.下列疾病和治疗不能理赔：

1)先天性疾病；

2)儿保体检（验血费、口腔检查费、预防接种疫苗等费用）、预防针（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用；

4)各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高；

5)非病理性治疗；验光、配镜、义齿（含桩冠、套冠、安装义齿）、义眼、义肢、助听器、近视（屈光不正）检查治疗、漂白牙齿、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕修复、各类元素、电介质测定、智力检测、发育迟缓（不良）、身材矮小、肥胖、多动症、心理、行为检测、评估、治疗、康复、功能锻炼等等；

6)超过医保规定的《药品报销范围》以外用药：如各种营养滋补作用药、动物及动物脏器、中药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分中药材等；

7)各种医疗咨询、心理咨询、医疗鉴定、康复医疗费、给类鉴定费、验伤费等；

8)医保规定以外的检查治疗：临床基因扩增PCR、正电子扫描PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定向治疗术、白癫疯植皮、LAKE治疗等大型医疗设备检查、特殊腹腔镜手术、气功疗法、营养疗法等；

9)各种矫形、健美器具；如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品。眼镜、牵引器等；

10)不可单独收费的一次性医用材料。

6本手册规定的其他不予理赔的情形或免责期内发生的费用。

子女托费

适用对象

1.凡以团体形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择子女托费报销且参保单位已经缴费的员工；

2.符合国家计划生育的婚生子女。

子女托费报销须知

1.递交正规教育部门当月开据的托费收据原件，每月最高给付人民币50元；

2.子女托费理赔所需资料：

◇ 填写《子女托费申请单》（可至本页置顶处下载）；

◇ 托费发票原件

◇ 首次理赔需提交员工结婚证复印件，子女出生证复印件。

住院补贴

适用对象

凡以团体形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择住院补贴保障且参保单位已经缴费的中国籍员工。

保障范围

适用对象医保范围内的市、区、县二级（含）以上公立医院（但不包括这些医院的外宾病房、特需病房和高干病房等同类病房）内的住院治疗均属于本办法保障范围。

保障期限及保障责任

1.理赔有效期：

1)起算日以本公司收到贵单位支付的参保费之日起算；

2)失效日以贵单位与本公司签订的合同中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日起算；

3)保障计划费用由中国员工所在的参保单位按月向本公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。

1.在保障有效期内，每一保障年度，适用对象一次或多次因疾病住院治疗累计在180天内，每天依参保选项分别给付人民币100元或150元（根据贵单位所选保障金额决定给付金额）住院补贴保障金。

住院补贴保障计划申领须知

1)住院补贴应在出院第二日起的60天内向本公司提出申请；

2)所需材料为：

◇ 填写《住院补贴申请单》；

◇ 出院小结复印件；

◇ 住院期间费用清单复印件。

我司设有30天免责期，在免责期间发生的有关费用，我司将不予理赔。

免除责任

1.不属于医保范围和本手册规定的医院或病房就医；

1)各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、家庭病房、私人诊所、外宾病房、贵宾病房、特需、特色等特殊病房的住院医疗费用；

2)凡入住不符合医保规定的医院或病房者不享受住院补贴，入住观察室者不享受住院补贴；

2.各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院；

3.各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等的住院；

4.非病理性的住院治疗；

5.参加医保的适用对象未持（医）保卡住院结算的；

6.本手册规定的其他不予理赔的情形或免责期内发生的费用。

人身意外险

意外（除交通）死亡40万，交通意外死亡20万，疾病死亡10万。

员工团体综合保障计划介绍

公司结合上海市医保新政策，推出了员工团体综合保障计划。本保障计划综合了目前上海保险市场推出的各类医疗险种，根据政府对职工医疗保险的规定，覆盖了员工及子女的医疗需求。具体内容如下：

人身保障：意外（除交通）死亡RMB40万，交通意外死亡RMB20万，疾病死亡RMB10万。

医疗保障：门急诊：在保障责任有效期间内，适用对象因疾病所发生的门急诊医疗费用，符合上海医保范围内个人自负部分给付100％，设封顶限额,具体限额根据客户选择的套餐双方另行约定(20种疾病除外)。

住院：在保障责任有效期内，参加上海医保的适用对象，持卡就医者，符合上海医保范围内个人自负部分给予100％；未参加上海医保的适用对象，按照上海医保范围，给付符合上海医保范围的起付标准金额及超起付标准以上15％自负部分费用。

女性被保险人符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用并属于保险责任范围内的费用，本公司按100%的比例赔偿。未参加上海医保的适用对象，符合计划生育的分娩住院费用，按照上海医保规定，给付15％的个人自负部分。封顶5000元。

重大疾病：二十种疾病发生的医疗费用，符合上海医保范围内的个人自负部分给付100%。

住院补贴：住院治疗按每天100 – 150元补贴，年累计不超过180天。

子女保障： 16周岁以下的，符合国家计划生育规定的子女的门急诊、住院费用，符合上海医保范围内的个人自负部分给付50％（“少儿基金”赔付费用除外），设封顶限额,具体限额根据客户选择的套餐双方另行约定。子女托费按规定予以报销，每月不高于50元。住院补贴：住院治疗按每天100 – 150元补贴，年累计不超过180天。

体检保健：每年一次到指定医院体检。

培训慰问：节日慰问，中秋礼盒，联谊活动，生日礼券，季度电影等。

药房购药：药房购买药品，凭药房商业发票规定金额内报销，每月10元。

*** 上述标准供参考，具体按聘用单位与我司的约定赔付。若您希望了解具体内容，可联系相关客服人员进行咨询。

体检保健

每年一次到指定医院体检。

培训慰问

节日慰问，中秋礼盒，联谊活动，生日礼券等。

福利保障

●医疗保障

●重大疾病

●独生子女保障

●住院补贴

●人身意外险

●员工团体综合保障计划

●体检保健、培训慰问